Méningites à méningocoques

Les méningites correspondent à une infection des enveloppes entourant le cerveau, les méninges, causée par plusieurs types de virus, de bactéries, et de champignons (voir « Différentes causes de méningites »). Les méningocoques (les bactéries Neisseria meningitidis) constituent les causes majeures de méningites aiguës (avec les pneumocoques et Haemophilus influenzae). Par leur contagiosité élevée, ils peuvent être à l’origine d’épidémies de méningites cérébro-spinales et de septicémies dans le monde entier.
La peur que suscitent les infections à méningocoques est justifiée par leur taux élevé de mortalité (entre 8 et 10%) et par leur potentiel épidémique.

Epidémiologie

Les méningocoques se transmettent par contact étroit (moins d’un mètre), direct et prolongé (plus d’une heure), avec les sécrétions naso-pharyngées. Les infections méningococciques sont endémiques dans le monde (500 000 cas par an selon l’OMS). L’incidence annuelle des infections à méningocoque, avec une recrudescence saisonnière (hiver et printemps), est de 1 à 5 cas pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés. Les méningocoques sont les seules espèces bactériennes capables de provoquer des épidémies de méningites.
Douze sérogroupes de Neisseria meningitidis sont actuellement décrits, mais les sérogroupes A, B, C, Y et W135 sont à l’origine de 99% des cas d’infection invasive. Lors des épidémies, c’est la même souche qui se répand, la dissémination est dite « clonale ». Le sérogroupe A est à l’origine d’épidémies touchant des centaines de milliers de personnes dans la « ceinture africaine de la méningite » allant de l’Ethiopie jusqu’au Sénégal, région dans laquelle les infections surviennent pendant la saison sèche où prédomine également le vent de sable (harmattan). Ce sérogroupe est aussi présent en Asie.
Malgré leur chute depuis 2003, les souches du sérogroupe W135 sont toujours isolées dans des pays de la ceinture (Burkina Faso, Niger, Nord du Cameroun et Togo) et en dehors de cette ceinture (Afrique du Sud). De plus, des souches du sérogroupe X sont également isolées au Niger, au Ghana et au Togo. Le sérogroupe B, qui provoque généralement des cas sporadiques, est prédominant en Europe et en Amérique. Le sérogroupe C est à l’origine de petites bouffées épidémiques – non seulement en Amérique ou en Europe mais aussi en Asie.

En France en 2009 sur les 536 cas recensés par le Centre National de Référence, 70% étaient dus au sérogroupe B, 22% au sérogroupe C, 4% au sérogroupe Y et 4% au sérogroupe W135.


Symptômes de la méningite à méningocoques

La méningite à méningocoques survient généralement dans la première enfance (maximum d’incidence chez les moins de cinq ans) et chez l’adulte jeune (moins de vingt cinq ans) et associe un syndrome infectieux (fièvre, maux de tête violents, vomissements) et un syndrome méningé (raideur de la nuque, léthargie, troubles de la conscience, voire coma). Chez le nouveau-né et le nourrisson, ces symptômes sont moins marqués : l’accès brutal de fièvre est parfois accompagné de convulsions ou vomissements. L’apparition de taches hémorragiques sous la peau (purpura), s’étendant progressivement (purpura extensif), est un critère de gravité de l’infection et une menace de choc septique, imposant le traitement antibiotique et l’hospitalisation d’urgence. La ponction lombaire (prélèvement de liquide céphalo-rachidien), complétée par une analyse des bactéries présentes dans le sang, permettent d’affirmer le diagnostic. Les complications les plus fréquentes de la méningite cérébro-spinale sont des atteintes neurologiques, en particulier la surdité. L’incubation dure généralement 3 à 4 jours mais peut être prolongée jusqu’à une dizaine de jours.


Autres infections à méningocoques

Des tableaux cliniques peuvent correspondre à une forme grave d’infection à méningocoques : la méningococcémie aiguë notamment se traduit par un syndrome septicémique d’apparition brutale associé à un purpura cutané vasculaire extensif. Le purpura est caractérisé par des ecchymoses et petites hémorragies cutanées, les endotoxines libérées au cours de la lyse bactérienne entraînent des nécroses tissulaires. Le choc septique provoque des coagulations intravasculaires et engage souvent le pronostic vital. Le risque d’apparition de purpura fulminans létal se produit dans 30% des cas.
Des manifestations plus inhabituelles de l’infection à méningocoque peuvent être observées : arthrites septiques, péricardites, bronchopneumopathies aiguës (qui atteindraient plus fréquemment les individus immunodéprimés et les sujets âgés de plus de 70 ans).


Traitement

La gravité et le risque d’évolution rapide des infections à méningocoques impose la mise en place d’un traitement antibiotique le plus rapidement possible. Le traitement s’effectue par voie intraveineuse et est poursuivi habituellement pendant 10 jours. Dans les pays industrialisés, on utilise en première intention par les céphalosporines de 3ème génération (cefotaxime, ceftriaxone). En Afrique et en Asie du Sud-Est, pour des questions de coût et de modalités d’administration, le chloramphénicol est l’antibiotique utilisé en routine, sous forme injectable. La surveillance du développement de souches résistantes à cet antibiotique est active depuis la détection des souches résistantes en France et au Vietnam. L’utilisation d’une dose unique de ceftriaxone a été proposée pour le traitement des méningites à méningocoque en Afrique pendant la période épidémique.On craint aujourd’hui le développement de souches résistantes à cet antibiotique, ce qui serait dramatique pour la lutte contre les épidémies qui surviennent dans la « ceinture de la méningite ».


Vaccination

Le vaccin bivalent contre les sérogroupes A + C est très bien toléré. Il confère une immunité de 3 à 5 ans lorsqu’il est utilisé après l’âge de 2 ans. Il est administré à large échelle en cas d’épidémie dans les pays en développement et est réservé aux cas contacts dans les pays industrialisés (voir Prophylaxie…).

Il existe également un vaccin tétravalent contre les sérogroupes A, C, Y et W135 disponible dans les centres de vaccination. Cette vaccination est devenue obligatoire pour les pèlerins se rendant à La Mecque depuis l’épidémie de mars 2000. L’immunité apparaît dès le 10ème jour après la vaccination. En aucun cas la vaccination ne se substitue à l’antibioprophylaxie, qui est destinée à une prévention immédiate des cas secondaires.

Des vaccins conjugués, associant des sucres de la capsule bactérienne à une protéine porteuse, et conférant ainsi un pouvoir protecteur plus élevé même chez les enfants de moins de deux ans sont en développement contre différents sérogroupes.

Un premier vaccin conjugué contre le méningocoque C, dont l’efficacité a été démontrée en Grande Bretagne, où ce sérogroupe a beaucoup diminué, est disponible en France et recommandé de manière systématique avec une dose jusqu’à l’âge de 24 ans révolus.

Par ailleurs, un vaccin méningococcique conjugué ACYW135 a été mis récemment sur le marché ; contrairement au vaccin tétravalent non conjugué, il n’est pas réservé aux centres de vaccinations internationales, mais disponible également dans les pharmacies. La vaccination avec ce nouveau vaccin est conseillée pour les individus devant séjourner dans les zones endémiques.

En revanche, il n’existe toujours pas de vaccin contre les méningocoques du sérogroupe B, à l’origine de la grande majorité des méningites à méningocoques en Europe. Des antigènes protéiques potentiellement vaccinants sont en cours d’évaluation. D’intenses travaux de recherche associant des équipes internationales visent à identifier, sur la base de séquences génomiques, de nouveaux antigènes qui vaccineraient contre tous les méningocoques invasifs.


Prophylaxie pour l’entourage du malade en France

Une circulaire de la Direction Générale de la Santé du 23 octobre 2006 définit la prévention chez les sujets contacts :

– Dans tous les cas d’infections méningococciques, l’antibioprophylaxie est préconisée pour l’entourage proche, ce qui empêche la contagion entre les individus : la rifampicine doit être administrée pendant 2 jours. Toutefois, il existe des contre-indications (hypersensibilité, grossesse, maladie hépatique grave, alcoolisme, porphyrie,…), et des résistances à la rifampicine pour de rares souches de méningocoques. La prévention repose alors sur la prise de Ceftrixone par voie injectable ou de Ciprofloxacine par voie orale, en dose unique.

– Dans le cas de méningites à méningocoques du sérogroupe A, C, Y ou W135 la prévention par la vaccination permet de compléter l’antibioprophylaxie instaurée pour la protection des sujets ayant eu des contacts proches et répétés avec un malade (généralement les personnes vivant au domicile du malade) et des enfants en bas âge vivant en collectivité, où la promiscuité est grande.


Différentes causes de méningites

– Les méningites d’origine virale sont généralement bénignes chez les patients ne souffrant pas d’un déficit immunitaire, le rétablissement étant le plus souvent spontané : le malade guérit sans séquelles au bout de quelques jours.

– Les méningites d’origine bactérienne peuvent être graves, et les espèces responsables de méningites aiguës sont variables selon l’âge. Chez le nouveau-né et jusqu’à six mois, les bactéries redoutées sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli et Listeria monocytogenes. Chez le jeune enfant, jusqu’à 5 ans, les trois principales espèces en cause sont Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (méningocoque) et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Après 5 ans, les deux espèces bactériennes les plus fréquemment rencontrées sont N. meningitidis et S. pneumoniae. La vaccination infantile contre H. influenzae de type b a aboutit pratiquement à l’élimination de cet agent de méningites. Des infections méningées et septicémiques à H. influenzae ou S. pneumoniae surviennent aussi chez les personnes âgées. Enfin, deux espèces bactériennes peuvent être retrouvées à toutes les périodes de la vie chez les sujets immunodéprimés: Listeria monocytogenes et Mycobacterium tuberculosis, l’agent de la tuberculose.
L’habitat naturel des espèces bactériennes le plus souvent mises en cause dans les méningites aiguës (H. influenzae, N. meningitidis, et S. pneumoniae) est le rhinopharynx de l’homme. Après une infection locale – respiratoire ou ORL (angine, otite, sinusite…) -, les bactéries peuvent se retrouver dans le sang et éventuellement franchir la barrière hémato-méningée pour infecter le liquide céphalo-rachidien, ce qui entraîne un œdème et une inflammation méningée.

– les méningites d’origine fongique sont moins fréquentes mais très sévères. Elles sont surveillées en France par le Centre National de Référence Mycologie et Antifongiques à l’Institut Pasteur. Le principal champignon à l’origine de méningites est Cryptococcus neoformans dont le réservoir est constitué par les fientes de pigeons. Cette levure est responsable d’infections opportunistes, en particulier chez les patients atteints de sida. D’autres champignons peuvent être à l’origine de méningites: Candida spp. au cours des infections disséminées chez les patients immunodéprimés ou les nouveaux-nés, et, plus rarement en France métropolitaine qui n’est pas un pays d’endémie, des champignons tels que Histoplasma capsulatum ou Coccidioides immitis.


A l’Institut Pasteur

L’Unité postulante infections bactériennes invasives est consacrée à l’étude de ces bactéries, la compréhension de leur pathogénie et leur interaction avec leur hôte (l’homme). Cette Unité, comprend également le Centre National de Référence des méningocoques. Celui-ci est notamment chargé de l’expertise des souches isolées en France sur le plan de leur typage antigénique (sérogroupe, sérotype, etc.) et de leur sensibilité aux antibiotiques, ainsi que de la surveillance des liens de parenté génotypique éventuels entre des souches isolées au sein d’une même collectivité humaine (séquençage moléculaire, étude de polymorphismes génétiques, etc.). Le Centre National de Référence des méningocoques participe activement à l’élaboration des stratégies vaccinales contre les infections invasives à méningocoque en France.

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Janvier 2010

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